・管理権原者変更届出書 消防本部・消防署関係書類 | 城陽市

別記様式第 1 号の 2 の 2 の 3（第 4 条の 2 の 8 関係）

管理権原者変更届出書

年 月 日

城陽市消防長 様

届出者 住所

氏名 ㊞

下記のとおり、防火対象物の管理権原者を変更したので、消防法第 8 条の 2 の 3 第 5 項の規定に 基づき届け出ます。

記

防 火 対 象 物

所 在 地 名 称

用 途 令別表第１（ ）項

変 更 前 の 管 理 権 原 者

住 所 氏 名 電 話 番 号

変 更 後 の 管 理 権 原 者

住 所 氏 名 電 話 番 号

防火対象物の特例認定を受けた年月日 年 月 日

変 更 年 月 日 年 月 日

そ の 他 必 要 な 事 項

※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄

備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ※印の欄は、記入しないこと。